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会阴裂伤

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什么是会阴裂伤

会阴Ⅲ度裂伤或称会阴裂伤,包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤,严重者破裂可伸展到直肠壁,引起大便及气体失禁。发生原因多由于分娩过程处理不当,偶有外伤致成。由于新法接生的大力推行,接生员恰当地保护会阴,使会阴Ⅲ度裂伤的发生率大大降低。在城市的大医院中也偶有发生。

会阴裂伤的临床表现

会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程,在胎头着冠时,助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。分娩后即时发现Ⅲ度裂伤而缝合。由于破裂程度不同,症状亦有轻重,如括约肌只有部分撕裂,则只当大便稀时不能控制,虚恭不能控制。在这种情况下患者尽量设法使自己大便干燥。控制大便主要依靠肛门括约肌,在腹压增高时不致使大便突然溢出,但自主管制大便反应不仅依靠括约肌,还要依靠提肛肌。严重者即使干燥大便也不能自控,外阴经常被大便污染。

检查时可见会阴部消失,阴道和直肠的末端相通。肛门后面皮肤呈放射状皱纹,括约肌断端退缩处在肛门两侧形成小凹陷。肛查时嘱患者向内缩,可试验其括约肌的管制功能。如直肠也有撕裂,直肠粘膜呈红色,向外翻出。

会阴裂伤的预防

针对致病因素,作好预防工作,多可明显降低患病率。预防工作如下:

1.做好计划生育。多胎多产不可避免地引起骨盆底肌肉的松弛和撕裂;

2.产后即刻修补会阴撕裂,避免伤口感染,影响愈合;

3.优先胎会阴紧,先露部停留在会阴部,为了避免粘膜下肌肉撕裂或压迫坏死,应进行会阴切开术;

4.产褥期体育办法,一般在分娩后第二天即可开始活动,使小骨盆的血液循环好转,改善局部肌肉张力,加强全身健康,并注意避免重体力劳动或持续性咳嗽。

会阴裂伤的治疗

分娩时撕裂修补术

分娩时会阴撕裂修补术,也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补方法。修补时间:应在胎盘娩出后,在患者的一般情况允许下立即进行;否则,修补也可推迟12-24小时。

1.术时要点 新鲜的伤口无疤痕组织,容易愈合,但有时撕裂的肌肉低乱,必须认清层次。游离直肠壁不必过多。括约肌力量强,可用丝线或Ⅱ号铬肠线缝合。因术前无肠道准备,伤口容易感染。修补直肠前壁时,优先层不得穿过直肠粘膜,如线穿过粘膜,在直肠腔内打结,主要的是优先针的缝合,如看不清,可将一指放在直肠内做指示。缝合括约肌可用Ⅱ号铬制肠线或用中号丝线,先将括约肌提起,试其有无力量。将提肛肌缝合完毕,再缝合括约肌,由内向外缝合,便于操作。缝合阴道壁以前,用生理盐水冲洗伤口,在伤口周围可注射抗生素,以减少感染的机会。

2.术后处理 分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同:①如患者系由外院转来,在外面的操作情况不明,应首先肌肉注射破伤风抗毒素(TAT),1500单位;②术后卧床,无渣饮食,保留导尿管(接消毒瓶)5天,以避免伤口污染;③每日口服链霉素1.0克,连服5天消毒肠道;④口服复方樟脑酊2毫升,每日3次,共3天,以防止术后三日内排大便;⑤如第五天仍不大便,可口服石腊油30毫升或用油剂灌肠,灌肠必须由术者自行操作,避免动作粗暴,将肛管穿破伤口;⑥术后第5~7天伤口拆线。

陈旧性裂伤修补术

分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳,或者产后会阴撕裂未被发现,即成为陈旧性(Ⅲ度)裂伤。修补时间须待产后6个月后。

常用的手术修补方法有二种:①分层法;②粘膜瓣法。分层法多应用于新 鲜Ⅲ度裂伤。

(1)分层法 手术步骤如下:外阴有阴道消毒:用肥皂水、纱布擦洗外阴及阴道,用清水冲洗干净,再用新洁尔灭1∶1000冲洗外阴及阴道。直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出。切开阴道壁前,可再用75%酒精消毒。

暴露手术野:铺消毒单,将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上。

切口:以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端,在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口,旁达肛门两侧的凹陷的侧方,即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方,修剪去剩余的疤痕组织。

分离阴道壁和直肠壁:用组织钳牵拉阴道壁,以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面,钝头朝前方,边向上顶边分开钝头,在中线分开阴道壁和直肠壁。以纱布遮盖手指,向上并向两侧剥离,尽量游离直肠。游离面广,则在缝合直肠壁时张力可以减少,避免缝线处裂开而影响愈合。

修补直肠前壁:优先层用铬制00号肠线间断缝合,不穿过粘膜。优先针重要,应缝在伤口顶端以上,第二针在顶端处,间断缝合,二针之间相隔约1/2厘米。第二层用连续伦勃氏缝法,开始在优先层优先针的上方,增强并埋藏优先层。专业能再缝第三层,包括一些肌纤维和结缔组织,将第二层翻进去,并将直肠推向后方。

寻找肛门括约肌断端,缩入的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱褶的凹陷部找到。首先,以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙;再以组织钳伸入此空隙,争取大把挟出括约肌的断端,避免数次拉扯,以致成残留很少肌纤维的损害。将两侧断端找到后向中线牵引,一指伸入肛门,体会肛指有无被缩紧的感觉。括约肌用2-3针中号丝线缝合。缝合括约肌可在步骤(7)以后进行,因为缝合括约肌后外口变小,影响内部提肛肌的缝合。

对称缝合提肛肌

粘膜瓣法

此法不需缝合直肠壁,感染机会较少,有其优点。如直肠缺损较宽,疤痕多,用分层法缝合张力大,影响伤口愈合,适用于直肠壁裂口较短的病例。如裂口长,为了遮盖裂口,翻下来 的粘膜瓣亦需较长,则恐其远端的血液循环不够。步骤如下:

①消毒外阴。

②暴露手术野。

③阴道切口及剥离阴道壁粘膜瓣在阴道后壁做倒置V字切口,形状如“半圆形”,切口两侧下端在肛门皮肤皱褶凹陷的外方。以左手食指伸入阴道,大指在阴道内,用组织钳向外牵引阴道粘膜,以纱布遮盖手指向下剥离阴道壁,直至裂口的末端以上,避免粘膜瓣过薄或穿孔。此步操作必须小心谨慎,如粘膜中部穿孔则前功尽弃,只能再改用分层法。

寻找并缝合肛门括约肌,缝合提肛肌等。以下步骤同分层法。

手术完了后,过剩的粘膜可伸在外面在新肛门的前方如痣疮样。此时不宜将粘膜剪短,但可将粗糙面对合,术后粘膜可以回缩。偶有术后患者感到突出物不适,可在局部麻醉下切除。

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