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切口疝

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什么是切口疝

切口疝(incisional hernia)是指腹腔内脏器或组织自腹部切口突出的疝是剖腹手术的常见并发症,多发生于腹部纵行切口区,见于切口裂开、感染、二期愈合的切口少数发生于没有切口裂开病史而出现在手术后较长时间后。

切口疝的临床症状

腹壁切口处有肿物突出是其主要症状(图1)站立和用力时突出或明显,平卧时缩小或消失。疝块较大有较多的脏器和组织突出时,可有腹部隐痛、牵拉下坠感等不适部分病人可伴食欲减退、恶心、焦虑等。多数切口疝内容物可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝有时可有不性肠梗阻的表现。少数疝环小的病人,可发生嵌顿。

切口疝的治疗

腹壁切口疝应以手术治疗为主,但对年老体弱、有使腹腔内压力增高的慢性疾患者、晚期和合并内外科急危重症者,可非手术治疗包括:保护切口疝、防止疝内容物损伤;局部使用弹力腹带或腹围包扎,防止疝块突出;处理咳嗽便秘等全身情况。   现代,腹内压力增高已非手术治疗的禁忌证,因为应用人工材料的无张力修补方法,可不增加术后的腹腔压力,而预防术后的切口裂开或切口疝反复。

术前准备

(1)改善全身状况、治疗合并症:手术前加强营养支持、纠正贫血和低蛋白血症、补充维生素C及K等,积极治疗糖尿病、凝血机制障碍、呼吸功能障碍、肝脏功能障碍、肾脏功能障碍等影响组织愈合的合并症或并发症,改善病人一般状况。

(2)治疗引起腹压增高的疾病:积极治疗肺部感染或合并慢性阻塞性肺病大量腹水便秘或排尿困难等使腹内压力增高的疾病。吸烟病人劝其戒烟,前列腺肥大病人应用α-受体阻滞药解除排尿困难,慢性支气管炎急性发作者应用止咳、平喘、抗感染治疗,便秘者服用缓泻药以保持大便软化通畅等。

(3)术前应用抗生素:腹壁切口疝术前是否常规预防性使用抗生素目前仍有争议。Platt等曾报告切口疝修补术病人围术期应用抗生素与否,其切口感染率无统计学差异;White等认为常规预防性使用抗生素并不能减少切口的感染率;而Abramos等报告的结果则相反。作者认为切口疝手术虽为无菌手术,抗生素的应用仍是十分必要的。因为原有切口可能有固有菌定居,且局部瘢痕组织血运较差,有潜在感染的因素。特别是植入人工材料者,一旦感染,将前功尽弃。

(4)人工气腹:巨大腹壁切口疝的病人,疝内容物复位后,可引起腹内压升高,甚至腹腔间隙综合征。早在20世纪40年代Mereno首先应用人工气腹进行术前准备其作用是:①增加腹部肌肉的顺应性、松解腹腔粘连,缩短手术时间。②减少病人术后不适和腹内压升高等并发症。③降低术后反复率组织学研究表明,气腹可使腹部已退变的肌肉伸长、复原和恢复原有功能。适应于预见修补术困难较大的病例和存在“腹外腹”的病人。   方法:局麻,以Veress气腹针穿入腹腔经此缓慢注入空气,每次1.5L,2~3次/周,共2~3周。

手术时机和原则

(1)时机:切口疝形成后,局部组织需要再塑型,这一过程约需6个月。为预防术后反复,切口疝的修复手术以疝发生后6个月实施为宜。因第1次手术后,腹腔脏器存在炎性粘连,修复手术较早实施,容易损伤肠管。某院曾收治1例肠外瘘病人,因结肠癌手术术后1个月发生切口疝,术后2个月施行切口疝修补术因局部结构不清、肠管炎性粘连以致术中损伤小肠导致修补术后肠外瘘、切口裂开而就诊。

(2)原则:①切除切口瘢痕。②显露疝环后沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织。③回纳疝内容物后,在无张力或低张力的条件下修复各层腹壁组织。

修补方法

切口疝修补方法包括:①直接缝合;②自体组织移植;③合成材料修补;④腹腔镜修补。   (1)直接缝合:疝环直径≤5cm的较小或筋膜结实的切口疝可直接缝合首先解剖缺损边缘,清除瘢痕组织,筋膜对筋膜逐层缝合;腹壁结构不清者,也可用10号丝线腹壁一层间断缝合。对于较大的切口疝,或腹壁肌肉萎缩筋膜薄弱的切口疝,可作切口两侧筋膜的减张缝合,切忌强行拉拢缝合而致筋膜撕裂,或腹内压力增高造成术后反复当然移植物修补是保险有效的方法。

(2)自体组织移植:修补适用于疝环>5cm的切口疝常用的自体组织有阔筋膜腹直肌前鞘股薄肌的自体等。此修补创伤大,且又造成新的组织缺损,故已被合成材料修复所取代。但对于经济尚不发达的地区基层医院,自体组织移植修补仍不失为一种经济有效的修补方法。

(3)合成材料修补:临床上常用的合成材料有3种:聚酯类、聚丙烯类和膨化聚四氟乙烯(e-PTFE)。聚酯类补片可应用成品(Mersilene),也可使用用于心脏手术的普通涤纶片,由于更为优良的聚丙烯类补片的普及聚酯类补片应用已减少。   聚丙烯补片为单层网状结构,是目前常用的腹壁缺损修补材料。与其他不吸收材料相比,聚丙烯补片具有以下优点:①刺激纤维组织增生作用明显。②其网眼结构易被纤维组织生长穿过,能够早期嵌于组织之中。③植入后能保持较高的抗张强度。但是,聚丙烯补片由于表面较粗糙,与腹腔脏器直接接触时,可能引起腹腔粘连,甚至侵蚀肠壁导致肠瘘发生;后期的瘢痕收缩可能会造成网片扭曲,其不规则的表面可刺激并损伤周围组织,引起感染或皮肤窦道形成。   e-PTFE柔韧光滑顺应性好,机械性能较聚丙烯网更优越当补片与腹腔脏器直接接触时只引起轻度粘连,一般不会导致肠瘘的发生。与聚丙烯补片相比,e-PTFE刺激纤维组织增生作用小,且纤维组织很难在短期内生长进入补片的微孔结构,易造成补片与周围组织嵌顿和不良   还有一些可吸收的腹壁缺损修补材料用于临床,主要包括聚羟基乙酸(Dexon)和聚乳酸羟基乙酸(Vicryl)两种其吸收时间为3个月。采用可吸收网片修补腹壁缺损的初衷是为了避免高分子材料可能带来的远期并发症。但在实际应用中人们发现,由于Dexon和Vicryl不能刺激起足够的纤维组织增生,吸收后往往在修补部位再次形成腹壁疝。因此,这两种材料用于腹壁缺损修补尚不够成熟。

(4)腹腔镜修补:腹腔镜腹股沟疝修补术在国外已积累了大量经验,也正在开展,因手术难度较大,腹腔镜切口疝修补术病例相对较少。多数术者认为,腹腔镜下切口疝修补术主要适用于>5cm的切口疝和反复的切口疝。<5cm的切口疝不宜采用该手术方法。腹腔镜下,术者能清楚地观察腹腔内粘连情况,可避免盲目开腹手术所导致的脏器损伤;腹腔开放少,降低了切口感染率;腹腔镜下修补术,切口小,病人痛苦少、好得快腹壁美观。有条件者,可选择该手术方法。但腹腔镜切口疝修补术也有一些早期并发症,常见的是腹壁与网片之间积液。积液的原因可能系疝囊未切除或切除过少所致,积液一般不需处理多能逐步自行吸收,少数病例需要半年时间。

切口疝的预防

1.精心设计切口。为避免切口疝的发生,临床医生应根据治疗目的,精心设计切口,尽量少用经腹直肌和腹直肌旁切口,代之以横形切口,正中切口和旁正中切口。

2.改善愈合能力。加强病人的营养支持,纠正贫血和低蛋白血症,补充维生素C、K等,改善病人一般状况提高愈合能力

3.积极治疗合并症或并发症。 对糖尿病、凝血机制障碍呼吸功能障碍、肝脏功能障碍、肾脏功能障碍等影响组织愈合的合并症或并发症,应积极治疗。择期手术须待上述情况得到纠正或控制再实施手术。

4.积极处理引起腹压增高的因素。 术前要积极治疗肺部感染、慢性阻塞性肺病、大量腹水、便秘或排尿困难等使腹内压力增高的疾病,预防并处理手术后出现腹胀呕吐、呃逆、咳嗽、打喷嚏等引起腹内压力增高的因素,同时使用腹带。

5.防止切口感染。 手术前积极治疗病人皮肤、鼻咽部胃肠道的感染灶。术区剃毛可能损伤皮肤或引起微小的皮肤创口,应采用剪毛或脱毛的方法代替剃毛,并尽可能缩短备皮至手术的时间。

6.手术中严格外科手术原则。

(1)严格执行无菌操作方法,正确处治化脓性病灶和腹腔脏器绞窄坏死等病灶防止污染切口。

(2)避免电刀功率过大致使切口脂肪液化而影响切口愈合。

(3)切忌动作粗暴防止组织损伤过多,影响切口愈合。

(4)止血以免引起切口血肿,妨碍切口愈合。

(5)正确对合组织层次,防止形成无效腔;缝线不宜过细,缝合勿过疏或过密,结扎切忌过松;缝合筋膜时,进针点与出针点不宜距切缘太近;此外连续缝合对局部组织有绞窄作用,且一处断裂即导致全线变松,故尽量选择间断缝合。

(6)估计切口可能发生感染者,需作二期缝合。

(7)避免切口留置引流物需要留置引流时,应行戳口穿出。

(8)手术应在良好的麻醉状态下实施,腹膜缝合时切忌强行拉拢,以免致腹膜撕裂太甚。   (9)必要时采用减张缝合。

7.合理应用抗生素。

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