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直肠损伤

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什么是直肠损伤

直肠损伤平时多因工农业生产外伤、交通事故、生活意外及殴斗所致,以腹部闭合性损伤为多见。因直接外伤或骨盆骨折所致的直肠穿孔称为直肠损伤。临床表现主要有腹痛、直肠内出血、腹膜炎或直肠周围感染征。 直肠是大肠末段,全长约15-20厘米。分为两部。腹膜反折以上部分称为直肠盆部,腹膜反折以下部分称为直肠肛门部。直肠盆部损伤,处理原则同结肠损伤。直肠肛门部损伤,多难以修补缝合,往往需要行乙状结肠造瘘术。

直肠损伤的症状

1、腹痛与呕吐:结、直肠穿孔或大块毁损,肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛、呕吐。疼痛先局限于穿孔部,随之扩散至全腹部而成弥漫性腹膜炎,有全腹部疼痛。

2、腹膜刺激征:腹部压痛、肌紧张及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛明显。

3、肠鸣音减弱甚至消失。

4、直肠指检:直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉,指套上并有血迹,结肠损伤仅少数有血迹。

直肠损伤的治疗

绝大多数的肛管直肠损伤( anorectal ,ARI)患者需要手术治疗。单纯的非手术治疗仅适用于少数肛管直肠损伤患者,ARI处理原则为早期清创缝合、修补肛管直肠破损,充分、有效引流肛管直肠周围间隙及粪便转流性结肠造口。严重受伤患者可以考虑中心静脉置管,给予全肠外营养。腹膜返折以上直肠损伤,范围不大者可经腹Ⅰ期行直肠破损修补,冲洗腹腔、骶前置管引流,不必粪便转流。

术中应尽量将盆底腹膜提高,将损伤直肠置于腹膜外,一旦修补处发生肠漏时,不致导致严重腹腔内感染。肠漏患者亦经抗感染、控制饮食、充分引流后。对于时间超过6h,直肠损伤严重、腹腔污染严重及高龄、全身状况差者,应行粪便转流性结肠造口,直肠伤口清创修补,远段肠道灌洗及骶前置管引流。

腹膜返折以下直肠损伤,如破损口较小、局部污染轻,可经腹或会阴行直肠破损修补术,充分有效引流直肠周围间隙。对损伤严重、局部污染重的患者,仍需行粪便转流性结肠造口,直肠伤口清创修补,远段肠道灌洗及破损口前充分引流。

如修补困难,可行粪便转流性结肠造口,局部充分引流,破口多可自行闭合。肛管损伤伤口较小的患者,可单纯行清创修补;若同时伴有括约肌断裂,则可用可吸收线Ⅰ期缝合、充分引流,多可获得满意效果。严重肛门括约肌损伤,往往合并直肠损伤,可行结肠造口、远段肠道灌洗、括约肌修补及骶前间隙引流。亦可局部清创、引流,Ⅱ期修补括约肌。本组3例损伤较轻患者,局部缝合、引流,术后均。

ARI术后处理主要是全身营养支持,应用广谱抗生素,引流通畅,肛门处行修补术病人要定期扩肛,加强功能锻炼,防治肛门失禁。

总之,肛管直肠损伤的处理关键在于早期诊断,早期清创缝合、修补破损,有效引流及适当粪便转流性结肠造口。

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